Новости

Каждый застрахованный в сфере ОМС гражданин должен знать, что в случае
возникновения вопросов или спорных ситуаций на всех этапах оказания
медицинской помощи можно обращаться к страховым представителям. Они
подскажут, проконсультируют и при необходимости окажут практическую помощь.

КТО ТАКИЕ СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ?

Для помощи пациентам в реализации их законных прав в системе ОМС был
сформирован институт страховых представителей. Основная цель проекта -
внедрить эффективный механизм, который будет защищать права застрахованных
граждан на получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи
по программе ОМС. Работа страховых представителей организуется страховой
медицинской организацией по трем уровням:

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 1 УРОВНЯ - специалист контакт-центра страховой
медицинской организации, обеспечивающий предоставление информации
справочно-консультативного характера по устным обращениям застрахованных лиц
и перенаправление вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами в
другие ведомства (инстанции).

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 2 УРОВНЯ - специалист страховой медицинской
организации, прошедший подготовку на базе высшего учебного заведения по
специальной программе. Специалист ведет работу по формированию списков лиц,
подлежащих диспансеризации и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением,
организует индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости
прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, осуществляет
мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе
диспансеризации. Готовит предложения по организации диспансеризации для
медицинских организаций.

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ 3 УРОВНЯ - специалист-эксперт страховой
медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший
специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей
программе, деятельность которого направлена на работу с письменными
обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества
оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального
согласия их информационного сопровождения при организации оказания
медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и
сопровождение застрахованных граждан по результатам диспансеризации и
находящихся под диспансерным наблюдением.

ЧЕМ ПОМОЖЕТ СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ?

Страховые представители окажут содействие при Вашем обращении, если:

    необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию;
    необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по
ОМС;
    имеются претензии к медицинской организации;
    предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги;
    требуется организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи.

Страховые представители проинформируют Вас по телефону, смс, в мессенджерах
или направят Вам письмо:

    о необходимости прохождения диспансеризации взрослого населения;
    о необходимости прохождения второго этапа диспансеризации (в случае
необходимости);
    о необходимости прохождения профилактических медицинских осмотров;
    о плановом посещении врача в рамках диспансерного наблюдения;
    о предстоящем курсе лечения или диагностики (для онкобольных).

ГДЕ НАЙТИ СТРАХОВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ?

К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через
Контакт–Центр сферы ОМС Пензенской области по телефону «горячей линии»
8-800-100-80-44, а также через телефоны «прямой связи», установленные в
поликлиниках города и области. Кроме того, страховые представители
осуществляют свою деятельность в медицинских организациях. График визитов
размещен на сайте ТФОМС в разделе - «Анонс событий».


ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

На «горячую линию» Единого контакт центра в сфере ОМС Пензенской области
обратилась одна из жительниц Пензы, которая сообщила страховому
представителю, что врач выдал ей направление для проведения УЗИ брюшной
полости в начале сентября, но до сих пор женщине так и не сообщили
конкретную дату исследования. После звонка пациентки страховые представители
оперативно связались с заведующей поликлиники, женщину пригласили на УЗИ в
ближайшее время.

Жительница межрайонного центра сообщила страховому представителю по телефону
«горячей линии», что у нее аллергия на обезболивающие средства, но в
медицинском учреждении нет возможности определить аллерген. Страховой
представитель оказал содействие в получении консультации врача-аллерголога
в г.Пензе.

Другая жительница Пензы рассказала, что находится на стационарном лечении,
но улучшение состояния здоровья не наступает. К тому же, пациентку врачи
готовят к выписке домой. После вмешательства страхового представителя был
организован консилиум с участием врачей различных специальностей для решения
вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Если у Вас возникли подобные ситуации - обращайтесь к страховым
представителям. Вам обязательно помогут!